肝炎ウイルス検査陽性者の紹介について

医療機関での紹介状作成の負担を軽減するために、簡素化しました肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書を作成いたしました。

HBs抗原もしくはHCV抗体の結果が陽性の際、ご利用ください。
ご予約後、「肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書」及び「様式1：診療予約申込書」を、地域連携室までお送りくださいますようお願い申し上げます。

～予約から受診までの流れ～

① 紹介元医療機関は、「様式1：診療予約申込書」「肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書」に患者さん
　 情報及び肝炎ウイルス検査結果等をご記入のうえ、地域連携室へFAXもしくは電話をお願いします。

　申込先：医療福祉支援センター地域連携室
　受付時間：平日８：３０～１８：００
　ＴＥＬ：０５３－４３５－２６３７／ＦＡＸ：０５３－４３５－２８４９
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

② 予約日が決まりましたら、日時を記入しました「様式２：受診日のお知らせ」及び「肝炎ウイルス
　 検査陽性者用診療情報提供書」を患者さんへお渡しください。

③ 受診となります。
　 患者さんは、ご予約時間の１５分前に総合受付へお越しください。
　 なお、予約時間が１１時以降の場合は、２番窓口へお越しください。
　　
　　　※患者さんは、以下をご持参ください。
　　　・肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書
　　　・様式２「受診日のお知らせ」
　　　・保険証、各種医療券
　　　・診察券（以前当院ご利用の方）
　　　・検査データ等（お持ちの方）　




　⇩⇩⇩⇩「肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書」「様式１」「様式２」は、⇩⇩⇩⇩
　⇩⇩⇩⇩　　　　　　　　こちらからダウンロードできます。　　　　　　　　　⇩⇩⇩⇩

　　●肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書　　Wordタイプ.docx　　PDFタイプ.pdf
　　●様式１「診療予約申込書」
　　●様式２「受診日のお知らせ」　　

　　

ご不明な点がございましたら、肝疾患連携相談室までお問合せください。
★肝疾患連携相談室　 ＴＥＬ：０５３－４３５－２４７６
　　　　　　　　 　　ＦＡＸ：０５３－４３５－２４７５
　　　　　　　　　 　 E-mail：kanen@hama-med.ac.jp