浜松医科大学医学部附属病院

本院について

University Hospital Introduction

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医療に係る安全管理のための指針

1 安全管理に関する基本的な考え方

  1. 本院での医療事故の発生件数をなくすことを目標とするとともに、より質の高い医療を提供する環境を整える。
  2. 人は誤りを起こすものであるという認識に立ち、発生したインシデントが医療事故につながらない医療環境及び組織・体制を整える。
  3. 事例に学ぶという姿勢を堅持し、発生したインシデントを積極的かつ主体的に報告する医療従事者の認識と職場環境を整え、報告されたインシデントを真摯に分析し、再発防止策を策定する。
  4. 医療の進歩に伴い、新たな医療事故の発生の可能性を追求し、これを未然に防止する視点を養う。
  5. それぞれの医療現場において、医療の安全管理について、主体的に取り組む姿勢を堅持する。



2 医療に係る安全管理のための委員会その他組織に関する基本的事項

  1. 医療安全管理委員会
    1. 本院における医療に係る安全管理と質の向上を図るための組織として、医療安全管理委員会を設置する。
    2. 医療安全管理委員会は、病院長を委員長とし、医療安全管理責任者(副病院長(リスクマネジメント担当))、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、診療科長、中央診療施設等の施設長等により構成し、原則として毎月1回定例会を開催する。
  2. 医療安全管理室
    1. 医療安全管理委員会の下に実践的活動を行う組織として医療安全管理室を置き、副病院長(リスクマネジメント担当)を室長とし、医師、薬剤師及び看護師のゼネラルリスクマネージャーを配置する。
    2. 医療安全管理室は、インシデントレポートの調査・分析を行い、再発防止策を策定及びその他医療の安全に関する業務を行う。
    3. 医療安全管理委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者を招集して医療安全カンファレンスを原則として週1回開催し、医療安全対策に係る取り組みの評価等を行う。
  3. リスクマネージャー
    1. 診療科、中央診療施設等に、医療現場における事故防止・安全性の向上について中心的な役割を行うため、リスクマネージャーを配置する。
    2. 医療安全管理室長は、必要に応じてリスクマネージャー招集し、リスクマネージャー会議を開催する。



3 医療に係る安全教育のための職員研修に関する基本方針

  1. 職員の医療の安全管理に対する意識を啓発するために、研修を計画的に年2回以上開催する。
  2. 新規及び中途採用職員、医員(研修医)等に、本院の医療に係る安全管理の基本方針を周知し、その遵守の徹底を図る。



4 事故報告の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する 基本方針

 インシデントレポートは、医療安全管理室で発生要因の解析を行い、解析結果を事例に応じて医療安全カンファレンス、リスクマネージャー会議及び医療安全管理委員会に報告する。医療安全カンファレンス及びリスクマネージャー会議では、事故防止に対する対応を検討し、医療安全管理委員会へ報告する。
 インシデントレポートの内容とその対応策を医療現場に周知し、事故防止につなげる。



5 医療事故等発生時の対応に関する基本方針

  1. インシデント影響レベル3b以上の事例が発生した場合は、当事者は遅滞なく所属の診療科長、中央診療施設等の施設長及びリスクマネージャーへ連絡する。     
  2. インシデント影響レベル3b以上の事例報告を受けた診療科長及び中央診療施設等の施設長は、速やかに病院長に報告し、当該診療科及び当該中央診療施設等のリスクマネージャーは、速やかに医療安全管理室に報告する。
     また、事例の発生した診療科及び中央診療施設等の医師は、誠実に患者、家族あるいは遺族へ説明する。
  3. インシデント影響レベル3b以上の事例報告を受けた医療安全管理室は、調査・検証を行い、調査・検証結果と改善策を医療安全管理委員会等で協議する。調査・検証結果と改善策は、リスクマネージャーを通じて院内へフィールドバックを行い、医療現場へ周知すると共に再発防止を徹底する。
     また、医療安全管理室は、検証結果並びに再発防止策等を病院長に報告する。
  4. 死亡事例の報告を受けた病院長は、医療法(平成23年法律第205号)第6条の10及び第6条の11に該当する死亡事故か判断するため、死亡事例判定カンファレンスを開催する。
  5. 病院長は、医療法(平成23年法律第205号)第6条の10及び第6条の11に該当する医療事故と判断した場合は、原因を明らかにするため死亡事例調査委員会を設置する。
  6. 重大な医療事故(医療事故調査制度の規定、医療事故公表の基準(国立大学附属病院における医療上の事故等の公表に関する指針(改訂版)平成24年6月)等に該当する事例)については公表する。
     ただし、公表にあたっては、プライバシーの保護を最優先とするため、患者・家族あるいは遺族と事前に十分話し合い、合意を得る。



6 職員と患者との間の情報共有に関する基本方針

 患者の意思を尊重した安心・安全な医療の提供を図るため、職員は、患者等と診療情報などの共有を図るよう努めると共に、患者等から診療録等の閲覧及び開示の請求があった場合はこれに応じる。



7 患者からの相談への対応に関する基本方針

 患者等からの医療の安全に関する相談・苦情等に対応するため医療安全患者相談窓口を設置する。



8 その他医療安全の推進のための必要な基本方針

 高難度新規医療技術、未承認新規医薬品及び未承認新規医療機器を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「基本的考え方」やガイドライン等を参考にし、院内の高難度新規医療技術審査部門、高難度新規医療技術評価委員会、薬剤管理委員会(未承認新規医薬品審査部門)、未承認新規医薬品評価委員会、未承認新規医療機器審査部門及び未承認新規医療機器評価委員会の審査・承認を経たのち実施する。



制定   平成16年 3月16日

改正  平成19年10月25日

平成24年 3月29日

平成25年 3月28日

平成26年 3月27日

平成29年10月19日