医療に係る安全管理のための指針

１　安全管理に関する基本的な考え方

1. 本院での医療事故の発生件数をなくすことを目標とするとともに、より質の高い医療を提供する環境を整える。
2. 人は誤りを起こすものであるという認識に立ち、発生したインシデントが医療事故につながらない医療環境及び組織・体制を整える。
3. 事例に学ぶという姿勢を堅持し、発生したインシデントを積極的かつ主体的に報告する医療従事者の認識と職場環境を整え、報告されたインシデントを真摯に分析し、再発防止策を策定する。
4. 医療の進歩に伴い、新たな医療事故の発生の可能性を追求し、これを未然に防止する視点を養う。
5. それぞれの医療現場において、医療の安全管理について、主体的に取り組む姿勢を堅持する。

２　医療に係る安全管理のための委員会その他組織に関する基本的事項

1. 医療安全管理委員会
   1. 本院における医療に係る安全管理と質の向上を図るための組織として、医療安全管理委員会を設置する。
   2. 医療安全管理委員会は、病院長を委員長とし、医療安全管理責任者（副病院長（リスクマネジメント担当））、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、診療科長、中央診療施設等の施設長等により構成し、原則として毎月１回定例会を開催する。
   3. 本委員会は、医療の安全管理体制の確保に関する事項、医療事故の把握・分析・再発防止策の検討、安全管理に係る職員研修、その他医療の安全管理に関する事項について審議する。
   4. 本委員会は、審議及び決定した事項を実践するため、医療安全管理室に対し必要な指示を行う。
2. 医療安全管理室
   1. 医療安全管理委員会の下に実践的活動を行う組織として医療安全管理室を置き、副病院長（リスクマネジメント担当）を室長とし、医師、薬剤師、看護師、事務部門の職員を配置する。
   2. インシデントレポート、その他医療安全に関する情報の収集、調査及び分析を行い、再発防止策を策定するとともに、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
   3. 医療安全管理委員会との連携状況・院内研修の実績・患者等からの相談件数及び内容やその後の取り扱い、その他の医療安全管理者としての活動実績を記録する。
   4. 医療安全管理委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者を招集して医療安全カンファレンスを原則として週１回開催し、医療安全対策に係る取り組みの評価等を行う。
   5. 「病院等において把握すべき重大事象の類型化について」で示された患者への影響度が大きいが、回避可能性は必ずしも高くない事象について医療安全管理部門に情報を集積して発生の傾向を把握し、必要に応じて検証の実施、検証結果の記録、医療安全管理委員会への検証結果の報告及び必要な対策を実施する体制を整備する。
3. 医療安全管理者
   　医療機関の管理者（病院長）から委譲された権限に基づいて、医療安全管理室 の業務を行う。医療機関が持つ医療上のリスクを把握し、リスクを回避するために必要な対策を検討し、実践する。組織・部門間の調整を図りながら問題解決にあたる。
   1. 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行なう。
   2. 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
   3. 各部門におけるリスクマネージャーへの支援を行なう。
   4. 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行なう。
   5. 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
   6. 相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
   7. 医療安全対策上の必要に応じて他の部門で開催される会議への参加その他医療安全対策の推進に関する業務を行なう。
4. リスクマネージャー
   1. 各診療科、各中央診療施設等、薬剤部、看護部及び事務部門にリスクマネージャーを配置する。
   2. 各部門のインシデントの評価及び、医療現場での事故防止・安全性の向上について中心的な取り組みを行う。
   3. 医療安全管理室室長は、医療安全管理委員会で決定されたことの確認及び現場への徹底、医療事故防止等について連絡調整するため、リスクマネージャーを招集し、会議を開催する。
      
      

３　医療に係る安全教育のための職員研修に関する基本方針

1. 職員の医療の安全管理に対する意識を啓発するために、研修を計画的に年２回以上開催する。
2. 新規及び中途採用職員、医員（研修医）等に、本院の医療に係る安全管理の基本方針を周知し、その遵守の徹底を図る。

４　事故報告の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する 基本方針

　インシデントレポートは、医療安全管理室で発生要因の解析を行い、解析結果を事例に応じて医療安全カンファレンス、リスクマネージャー会議及び医療安全管理委員会に報告する。医療安全カンファレンス及びリスクマネージャー会議では、事故防止に対する対応を検討し、医療安全管理委員会へ報告する。
　インシデントレポートの内容とその対応策を医療現場に周知し、事故防止につなげる。

５　医療事故等発生時の対応に関する基本方針

1. インシデント影響レベル3ｂ以上、および医療安全管理委員会が把握すべき事象（A類型：患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象、B類型：患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象）に該当する事例が発生した場合は、当事者は遅滞なく所属の診療科長、中央診療施設等の施設長及びリスクマネージャーへ連絡する。　 　 　
2. インシデント影響レベル3ｂ以上、および医療安全管理委員会が把握すべき事象（A類型：患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象、B類型：患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象）に該当する事例の報告を受けた診療科長及び中央診療施設等の施設長は、速やかに病院長に報告し、当該診療科及び当該中央診療施設等のリスクマネージャーは、速やかに医療安全管理室に報告する。
   　また、事例の発生した診療科及び中央診療施設等の医師は、誠実に患者、家族あるいは遺族へ説明する。
3. インシデント影響レベル3ｂ以上、および医療安全管理委員会が把握すべき事象（A類型：患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象、B類型：患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象）に該当する事例の報告を受けた医療安全管理室は、調査・検証を行い、調査・検証結果と改善策を医療安全管理委員会等で協議する。調査・検証結果と改善策は、リスクマネージャーを通じて院内へフィールドバックを行い、医療現場へ周知すると共に再発防止を徹底する。
   　また、医療安全管理室は、検証結果並びに再発防止策等を病院長に報告する。
4. 死亡事例の報告を受けた病院長は、医療法（平成23年法律第205号）第6条の10及び第6条の11に該当する死亡事故か判断するため、死亡事例判定カンファレンスを開催する。
5. 病院長は、医療法（平成23年法律第205号）第6条の10及び第6条の11に該当する医療事故と判断した場合は、原因を明らかにするため死亡事例調査委員会を設置する。
6. 重大な医療事故（医療事故調査制度の規定、医療事故公表の基準（国立大学附属病院における医療上の事故等の公表に関する指針（改訂版）平成24年6月）等に該当する事例）については公表する。
   　ただし、公表にあたっては、プライバシーの保護を最優先とするため、患者・家族あるいは遺族と事前に十分話し合い、合意を得る。

６　職員と患者との間の情報共有に関する基本方針

　患者の意思を尊重した安心・安全な医療の提供を図るため、職員は、患者等と診療情報などの共有を図るよう努めると共に、患者等から診療録等の閲覧及び開示の請求があった場合はこれに応じる。

７　患者からの相談への対応に関する基本方針

　患者等からの医療の安全に関する相談・苦情等に対応するため医療安全患者相談窓口を設置する。

８　その他医療安全の推進のための必要な基本方針

　高難度新規医療技術、未承認新規医薬品及び未承認新規医療機器を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「基本的考え方」やガイドライン等を参考にし、院内の高難度新規医療技術審査部門、高難度新規医療技術評価委員会、薬剤管理委員会（未承認新規医薬品審査部門）、未承認新規医薬品評価委員会、未承認新規医療機器審査部門及び未承認新規医療機器評価委員会の審査・承認を経たのち実施する。

制定　　 平成16年 3月16日

改正　　平成19年10月25日

平成24年 3月29日

平成25年 3月28日

平成26年 3月27日

平成29年10月19日

令和8年10月1日