医療関係者の方へ

　インターフェロンフリー治療不成功後の再治療に対する助成の申請には、様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書】が必要となり、耐性変異測定検査結果の添付が望まれております。

　「意見書」を希望される場合は、（１）～（４）の何れかの手順にてご依頼ください。

◆耐性変異測定検査は保険収載されていないため、肝炎等克服実用化研究事業（㊟）にご参加いただければ、

無償でGenotype１ｂ型及びGenotype２（2ａ・2ｂ）型に対する「耐性変異測定検査」が可能となります。

◆Genotypeが不明な場合には、提出いただいた血清にてGenotypeも測定が併せて可能となります。

　㊟：肝炎等克服実用研究事業

　　　「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化及びその治療に関する研究」

　　　　研究代表者：武蔵野赤十字病院　黒崎雅之先生

（１）耐性変異測定検査を貴院にて実施したい場合

【お願い】２０２０年４月より新規研究班「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研
　　　　　究」が開始となりましたので、「耐性変異測定検査」を希望される場合は、新たに貴院の
　　　　　「倫理委員会」へ申請していただく必要がございます。
　　　　　「倫理委員会」の申請が難しい場合は、（２）もしくは（３）の手順にてご依頼ください。

1. 貴院の倫理委員会へ申請をお願いします。
   申請に必要な以下の書類をメールにてお送りいたしますので、肝疾患連携相談室へご連絡ください。　　
   
   ⓐ薬剤耐性変異の測定再開のご案内　
   ⓑ研究計画書
   ⓒ患者説明同意文書および撤回書
   ⓓ研究代表施設の倫理委員会承認書
2. 倫理委員会承認後、資材送付先及び前治療内容（①ダグラタスビル＋アスナプレビル②ハーボニー③ヴィキラックス④ソバルディ⑤エレルサ＋グラジナ⑥ジメンシー⑦マヴィレット⑧エプクルーサ）、担当者、連絡先のご連絡をお願いします。
3. 浜松医科大学医学部附属病院・肝疾患連携相談室より担当者様宛に（ア）～（ウ）の資材を送付します。
   また、近日中に検体回収先の（株）LSIメディエンス担当者から担当者様宛にご連絡差し上げますので、採血日と回収日をご相談ください。
   
   （ア）関連文書1-①　医療機関医師の同意書（初回のみ）
   （イ）関連文書2　患者さん同意書
   （ウ）匿名化符号を記載しました「LSIメディエンスの依頼書」及び「検体採取用スピッツ」
   
4. 同意取得の上、患者さんから採血し、検体を（株）LSIメディエンスにお渡しください。
5. （株）LSIメディエンスから検査結果が届きましたら、以下の書類を送付先までお送りください。
   
   　・（ア）関連文書1-①　医療機関医師の同意書（初回のみ）
   　・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
   　・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書】
   
   　　～注意事項～
   　　①様式第2号の9意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申しげます。
   　　② LSIメディエンスで測定しました検査結果は、静岡県肝疾患診療連携拠点病院にも送付されます
   　　　ので、郵送は不要です。
   　　③患者さんよりいただいた同意書につきましては、貴院にて保管下さいますようお願い申し上げま　
   　　　す。
   　　

   ＜送付先＞　〒431-3192 浜松市中央区半田山一丁目20-1 　　　　　　 　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

6. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。
7. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。
   
   
   
   

（２）耐性変異測定検査を武蔵野赤十字病院へ依頼したい場合

1. 武蔵野赤十字病院へ耐性変異測定検査依頼をお願いします。

　＜武蔵野赤十字病院の連絡先＞
　　肝疾患相談センター電話番号：０４２２‐３２‐３１２５
　　研究事務局E-mail：syoukaki@musashino.jrc.or.jp

2. 耐性変異測定検査結果が届きましたら、検査結果票とともに以下の書類を送付先までお送りください。

　・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
　・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書
　　　※ 意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申し上げます。

3. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。

4. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。

（３）耐性変異測定検査を当院へ依頼したい場合

1. 紹介状をご用意していただき、地域連携室を通し当院の肝臓内科へ予約をお願いします。
   その際、診療情報提供書へ「耐性変異測定」を希望している旨をご記入くださいますようお願い申し上げます。

2. 予約日に受診していただき、当院において耐性変異測定検査を行います。
   
   

3. （株）LSIメディエンスから検査結果が届き次第、貴院のご担当医様宛に検査結果をお送りいたします。
   検査結果がお手元まで届くには、３～４週間かかります。
   
   

4. 耐性変異測定検査結果のご確認後、以下の書類を送付先までお送りください。
   
   ・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
   ・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書
   ※ 意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申し上げます。
   
   

   ＜送付先＞　〒431-3192 浜松市中央区半田山一丁目20-1 　　　　　　 　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

   
   
5. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。
   
   
6. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。
   
   
   
   
   

（４）意見書のみを希望される場合

対象：「耐性変異測定検査を既に行っている方」「耐性変異測定検査を行わない方」

1. 以下の書類を肝疾患連携相談室までお送りください。
   
   ・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
   ・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書】
   　　※ 意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申し上げます。
   
   「耐性変異測定検査を既に行っている方」：耐性変異測定検査結果を同封してください。
   「耐性変異測定検査を行わない方」：再治療に至る理由（特に書式はありません）を同封してください。
   
   
   

   ＜送付先＞　〒431-3192 浜松市中央区半田山一丁目20-1 　　　　　　 　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

   
   
   
2. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。
   
   
3. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。
   
   
   
   

★様式について

様式第2号の7「インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書」及び様式第2号の9「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書は、静岡県公式ホームページよりダウンロードできます。

詳しくは、右記のリンクをご覧ください。➡➡➡インターフェロンフリー治療に係る診断書等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（外部リンクへ移動します）



ご質問等ございましたら、以下までお問合せくださいますようお願い申し上げます。

順天堂大学医学部附属静岡病院において「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書及び「耐性変異測定検査」を希望される場合は、「順天堂大学医学部附属静岡病院・肝疾患相談支援センター　事務局（Tel：055-948-3111代表・内線1230）」までお問合せください。