医療関係者の方へ

インターフェロンフリー治療不成功後の再治療に対する助成の申請には、「肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書」（様式第2号の9：インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書）の添付が必要となります。

また、意見書の作成にあたっては、薬剤耐性変異測定検査結果の添付が望まれています。
なお、薬剤耐性変異測定検査は保険収載されていませんが、「ウイルス性肝炎における薬剤耐性の実態とその治療に関する研究」㊟にご参加いただくことで、薬剤耐性変異測定検査を受けることができます。

ご希望の内容に応じて、以下をご確認ください。

「意見書」を希望される場合 ➡（1）をご確認ください。

「薬剤耐性変異測定検査」を希望する場合 ➡（2）A～Bの中からお選びください。

　㊟：「ウイルス性肝炎における薬剤耐性の実態とその治療に関する研究」
　　　 研　究　名：「ウイルス性肝炎における薬剤耐性の実態とその治療に関する研究」
　　　 研究代表者：武蔵野赤十字病院　黒崎雅之先生
　　　 研 究 期 間 ：2026年4月～2032年3月

（１）意見書を希望される場合

以下の書類を肝疾患連携相談室までお送りください。

【提出書類】
・様式第2号の7「インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書」のコピー
・様式第2号の9「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書」

【注意事項】
　①様式第2号の9「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書」の患者様情報は、あらかじめ
　　ご記入ください。
　②「薬剤耐性変異測定検査」を行わない場合は、再治療に至る理由を記載した書類（書式は問いません）
　　を同封してください。

　③「薬剤耐性変異測定検査」を実施した場合は、耐性変異測定検査結果を同封してください。

　　＜送付先＞　〒431-3192 浜松市中央区半田山一丁目20-1
　　　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

提出された様式第2号の9「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書」を確認後、当院の肝臓専門医が署名した意見書を担当医様宛に返送いたします。

（２）薬剤耐性変異測定検査を実施したい場合

A【当院を介して薬剤耐性変異測定検査の資材を取り寄せる場合】
貴院における研究倫理審査・承認が必要となります。
お手数をおかけいたしますが、貴院の規定・審査基準に従い、必要な倫理審査・承認の手続きをお取りくださいますようお願い申し上げます。

　なお、以下の書類が必要な場合は、肝疾患連携相談室までご連絡ください。
　・情報公開文書
　・研究計画書
　・患者説明同意文書および撤回書
　・研究代表施設（武蔵野赤十字病院）の倫理委員会承認通知

＜検査から意見書作成について＞
1.倫理委員会の承認後、以下の内容を肝疾患連携相談室までご連絡ください。
　・担当者名、連絡先、資材送付先
　・前治療内容　①ダグラタスビル＋アスナプレビル②ハーボニー③ヴィキラックス④ソバルディ
　　　　　　　　⑤エレルサ＋グラジナ⑥ジメンシー⑦マヴィレット⑧エプクルーサ

2.浜松医科大学医学部附属病院 肝疾患連携相談室より、担当者様宛に検査資材を送付いたします。
　また、近日中に検体回収を担当する（株）LSIメディエンスの担当者から、担当者様宛にご連絡いたします
　ので、採血日および検体回収日についてご相談ください。

　【送付する資材】
　　・匿名化符号を記載した「LSIメディエンスの依頼書」
　　・「検体採取用スピッツ」

3.採血後、検体を（株）LSIメディエンスにお渡しください。
　薬剤耐性変異測定検査結果は、（株）LSIメディエンスから届きます。

　
4.意見書の作成は、（1）をご確認ください。

B【各施設から直接薬剤耐性測定検査の資材を取り寄せる場合】

貴院における研究倫理審査・承認が必要となります。
お手数をおかけいたしますが、貴院の規定・審査基準に従い、必要な倫理審査・承認の手続きをお取りくださいますようお願い申し上げます。

　なお、以下の書類が必要な場合は、肝疾患連携相談室までご連絡ください。
　・情報公開文書
　・研究計画書
　・患者説明同意文書および撤回書
　・研究代表施設（武蔵野赤十字病院）の倫理委員会承認通知

＜検査から意見書作成について＞
1.倫理委員会の承認後、武蔵野赤十字病院へ薬剤耐性変異測定検査資材依頼をお願いします。

　　武蔵野赤十字病院の肝疾患相談センター(０４２２‐３２‐３１２５)もしくは、
　　研究事務局（musashino.syoukaki@gmail.com）へお問い合わせください。

2.武蔵野赤十字病院より薬剤耐性変異測定検査資材が届きます。

3.意見書の作成は、（1）をご確認ください。

C【当院にて薬剤耐性変異測定検査を実施したい場合】

1. 紹介状をご用意していただき、地域連携室を通し当院の肝臓内科へ予約をお願いします。
   その際、診療情報提供書へ「薬剤耐性変異測定」を希望している旨をご記入くださいますようお願い申し上げます。

2. 予約日に受診していただき、当院において薬剤耐性変異測定検査を行います。
   
   

3. （株）LSIメディエンスから検査結果が届き次第、貴院のご担当医様宛に検査結果をお送りいたします。
   検査結果がお手元まで届くには、３～４週間かかります。
   
   

4. 薬剤耐性変異測定検査結果のご確認後、意見書の作成は、（1）をご確認ください。
   
   
   
   

★様式について

様式第2号の7「インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書」及び様式第2号の9「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書は、静岡県公式ホームページよりダウンロードできます。

詳しくは、右記のリンクをご覧ください。➡➡➡インターフェロンフリー治療に係る診断書等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（外部リンクへ移動します）



ご質問等ございましたら、以下までお問合せくださいますようお願い申し上げます。

順天堂大学医学部附属静岡病院において「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書及び「耐性変異測定検査」を希望される場合は、「順天堂大学医学部附属静岡病院・肝疾患相談支援センター　事務局（Tel：055-948-3111代表・内線1230）」までお問合せください。