医療関係者の方へ

　インターフェロンフリー治療不成功後の再治療に対する助成の申請には、様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書】が必要となり、耐性変異測定検査結果の添付が望まれております。

　「意見書」を希望される場合は、（１）～（４）の何れかの手順にてご依頼ください。

　★耐性変異測定検査は保険収載されていないため、肝炎等克服実用化研究（㊟）にご参加いただければ、無
　　償でGenotype１ｂ型及びGenotype２（2ａ・2ｂ）型に対する「耐性変異測定検査」が可能となります。
　　
　㊟：「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研究」　
　　　　研究代表者：武蔵野赤十字病院　黒崎雅之先生

（１）耐性変異測定検査を貴院にて実施したい場合

【お願い】２０２０年４月より新規研究班「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研
　　　　　究」が開始となりましたので、「耐性変異測定検査」を希望される場合は、新たに貴院の
　　　　　「倫理委員会」へ申請していただく必要がございます。
　　　　　「倫理委員会」の申請が難しい場合は、（２）もしくは（３）の手順にてご依頼ください。

1. 貴院の倫理委員会へ申請をお願いします。
   申請に必要な以下の書類をメールにてお送りいたしますので、肝疾患連携相談室へご連絡ください。　　
   
   ⓐ薬剤耐性変異の測定再開のご案内　
   ⓑ研究計画書
   ⓒ患者説明同意文書および撤回書
   ⓓ研究代表施設の倫理委員会承認書
2. 倫理委員会承認後、資材送付先及び前治療内容（①ダグラタスビル＋アスナプレビル②ハーボニー③ヴィキラックス④ソバルディ⑤エレルサ＋グラジナ⑥ジメンシー⑦マヴィレット⑧エプクルーサ）、担当者、連絡先のご連絡をお願いします。
3. 浜松医科大学医学部附属病院・肝疾患連携相談室より担当者様宛に（ア）～（ウ）の資材を送付します。
   また、近日中に検体回収先の（株）LSIメディエンス担当者から担当者様宛にご連絡差し上げますので、採血日と回収日をご相談ください。
   
   （ア）関連文書1-①　医療機関医師の同意書（初回のみ）
   （イ）関連文書2　患者さん同意書
   （ウ）匿名化符号を記載しました「LSIメディエンスの依頼書」及び「検体採取用スピッツ」
   
4. 同意取得の上、患者さんから採血し、検体を（株）LSIメディエンスにお渡しください。
5. （株）LSIメディエンスから検査結果が届きましたら、以下の書類を送付先までお送りください。
   
   　・（ア）関連文書1-①　医療機関医師の同意書（初回のみ）
   　・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
   　・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書】
   
   　　～注意事項～
   　　①様式第2号の9意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申しげます。
   　　② LSIメディエンスで測定しました検査結果は、静岡県肝疾患診療連携拠点病院にも送付されます
   　　　ので、郵送は不要です。
   　　③患者さんよりいただいた同意書につきましては、貴院にて保管下さいますようお願い申し上げま　
   　　　す。
   　　

   ＜送付先＞　〒431-3192 浜松市東区半田山一丁目20-1 　　　　　　 　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

6. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。
7. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。
   
   
   
   

（２）耐性変異測定検査を武蔵野赤十字病院へ依頼したい場合

1. 武蔵野赤十字病院へ耐性変異測定検査依頼をお願いします。

　＜武蔵野赤十字病院の連絡先＞
　　肝疾患相談センター電話番号：０４２２‐３２‐３１２５
　　研究事務局E-mail：syoukaki@musashino.jrc.or.jp

2. 耐性変異測定検査結果が届きましたら、検査結果票とともに以下の書類を送付先までお送りください。

　・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
　・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書
　　　※ 意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申し上げます。

3. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。

4. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。

（３）耐性変異測定検査を当院へ依頼したい場合

1. 紹介状をご用意していただき、地域連携室を通し当院の肝臓内科へ予約をお願いします。
   その際、診療情報提供書へ「耐性変異測定」を希望している旨をご記入くださいますようお願い申し上げます。

2. 予約日に受診していただき、当院において耐性変異測定検査を行います。
   
   

3. （株）LSIメディエンスから検査結果が届き次第、貴院のご担当医様宛に検査結果をお送りいたします。
   検査結果がお手元まで届くには、３～４週間かかります。
   
   

4. 耐性変異測定検査結果のご確認後、以下の書類を送付先までお送りください。
   
   ・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
   ・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書
   ※ 意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申し上げます。
   
   

   ＜送付先＞　〒431-3192 浜松市東区半田山一丁目20-1 　　　　　　 　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

   
   
5. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。
   
   
6. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。
   
   
   
   
   

（４）意見書のみを希望される場合

対象：「耐性変異測定検査を既に行っている方」「耐性変異測定検査を行わない方」

1. 以下の書類を肝疾患連携相談室までお送りください。
   
   ・様式第2号の7【インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書】のコピー
   ・様式第2号の9【インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書】
   　　※ 意見書の患者様情報につきましては、ご記入くださいますようお願い申し上げます。
   
   「耐性変異測定検査を既に行っている方」：耐性変異測定検査結果を同封してください。
   「耐性変異測定検査を行わない方」：再治療に至る理由（特に書式はありません）を同封してください。
   
   
   

   ＜送付先＞　〒431-3192 浜松市東区半田山一丁目20-1 　　　　　　 　　　　　　浜松医科大学医学部附属病院　肝疾患連携相談室

   
   
   
2. 当院の肝臓専門医署名済の意見書を担当医様宛に返送します。
   
   
3. 返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。
   
   
   
   

★様式について

様式第2号の7「インターフェロンフリー治療用・再治療用診断書」及び様式第2号の9「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書は、静岡県公式ホームページよりダウンロードできます。

詳しくは、右記のリンクをご覧ください。➡➡➡インターフェロンフリー治療に係る診断書等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（外部リンクへ移動します）



ご質問等ございましたら、以下までお問合せくださいますようお願い申し上げます。

順天堂大学医学部附属静岡病院において「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書及び「耐性変異測定検査」を希望される場合は、「順天堂大学医学部附属静岡病院・肝疾患相談支援センター　事務局（Tel：055-948-3111代表・内線1230）」までお問合せください。