施設案内
Facility Guide
各種様式
ご紹介の際にご利用いただける用紙は、こちらからダウンロードできます。
紹介状等ご入用の節は当室にお申し付けください。 直ちに送らせていただきます。
- 様式１「診療予約申込書FAX送付票」.pdf（2023.6.13更新）
- 様式２「受診日のお知らせ」.pdf（2023.6.13更新）
- 様式３「紹介状（診療情報提供書）」.pdf（2019.5.7更新）
- 様式４「登録医届出書」.pdf（2019.5.7更新）
- 様式５「開放型病床入院届出書・承諾書」.pdf（2022.6.14更新）
- 様式６「開放型病床連絡票」.pdf（2019.5.7更新）