浜松医科大学医学部附属病院

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摂食障害の診療情報提供について

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摂食障害の患者さんをご紹介いただく際には、下記の診療情報をご提供いただけますよう宜しくお願い致します。（精神科、精神科以外の診療科共通です）

外来受診

  1. 現在の身長、体重、BMI
  2. 食事量が最初に減り始めた時期、または体重が減り始めた時期、その直前（病前）の身長、体重、BMI
  3. 直近の3ヶ月～半年間の体重の変動
  4. 直近の2週間の体重の変化
  5. 現在の症状
    a. 食事量、食事内容（特に糖質の摂取状況）
    b. 過食、嘔吐の有無と回数
    c. 下剤等の薬剤の使用状況
  6. 血液検査について（BMIが14未満の方のみ）

　採血結果の情報提供をお願い致します。その際、リン、マグネシウム、血糖を必ず入れてください。

入院（転院）

  1. 本人の入院同意の有無（□あり、□葛藤している、□拒否）
  2. 家族（続柄）の入院同意の有無（18歳未満の場合は両親の同意が必要です）
    （続柄＿＿＿＿＿＿＿、□あり、□なし）
  3. 入院歴（科、病院名、回数）

様式

ご紹介の際にご利用いただける用紙は、こちらからダウンロードできます。