医療安全管理室これまでの実績｜浜松医科大学医学部附属病院

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これまでの実績

令和元年度
平成30年度
平成29年度
平成28年度
平成27年度

令和元年度

主な活動実績

1. 放射線画像診断レポート及び病理診断レポートの見落とし対策
2. 鎮静下内視鏡の安全管理体制の整備
3. 緊急帝王切開シミュレーション
4. 病院セキュリティの強化
5. 誤接続防止コネクタの導入（神経麻酔）
6. BLS研修体制の整備
7. 中心静脈カテーテル（CVC）挿入時の対策・職員対象の講習会・教育の実施
8. 中途採用者研修へのeラーニング
9. 特定機能病院間相互のピアレビュー実施（島根大学訪問、長崎大学来院）

本学医学部医学科への授業「医学概論・医療と安全」の実施
医療安全講習会開催（2回）
　1）令和元年6月25日（火）
　　医療安全感染対策合同講習会
　　　テーマ「放射線画像や病理診断報告書の見落としについて」
　　　講師：医療安全管理室GRM 鈴木明特任准教授
　2）令和元年12月18日（水）
　　　テーマ「対人援助職のためのアンガーマネジメント」
　　　講師：児童青年期精神医学講座井上淳特任助教
医療倫理講習会開催（1回）
　1) 令和元年7月3日（水）
　　　テーマ「歴史的視点から見た医療倫理の変遷」
　　　講師：麻酔科蘇生科牧野洋講師
　　　テーマ「医療従事者のプロフェッショナリズム」
　　　講師：臨床医学教育学五十嵐寛特任教授
医療安全管理委員会（毎月）
リスクマネージャー会議（隔月）
医療安全カンファレンスの実施（毎週）
M&Mカンファレンスの実施
医療安全管理ニュース配布（毎月）
転倒転落報告書配布（毎月）

平成30年度

主な活動実績

1 . 放射線画像診断レポート及び病理診断レポートの見落とし対策
2. 鎮静下内視鏡の安全管理体制強化
3. 緊急帝王切開シミュレーション
4. 病院セキュリティの強化
5. 輸液システムの変更
6. トイレ転倒予防対策
7. 中心静脈カテーテル（CVC）挿入時の対策・職員対象の講習会・教育の実施
8. 中途採用者研修へのeラーニング導入
9. 特定機能病院間相互のピアレビュー実施（弘前大学訪問、佐賀大学来院）

本学医学部医学科への授業「医学概論・医療と安全」の実施
医療安全講習会開催（3回）
　1）平成30年5月23日（水）
　　テーマ「医療事故当事者に対するメンタルケア・ピアサポート」
　　講師：総合人間科学講座法学教授大磯義一郎先生
　2）平成30年9月12日（水）
　　テーマ「航空機整備から学ぶ安全管理－医療機器管理へのアドバイスとインシデント報告制度の考え方」
　　講師：ANA整備センター業務推進部付公益財団法人航空輸送技術研究センター技術部部長土方健次郎先生
　3）平成31年2月6日（水）
　　テーマ「医薬品使用の安全管理」
　　医療安全管理室 GRM 堀雄史副薬剤部長
医療安全カンファレンスの実施（毎週）
M&Mカンファレンスの実施
医療安全管理ニュース配布（毎月）
転倒転落報告書配布（毎月）　

平成29年度

主な活動実績

・CVC穿刺手技の標準化
・WHO手術安全チェックリストの導入
・中心静脈カテーテル（CVC）挿入時の対策・職員対象の講習会・教育の実施
・本学医学部医学科への授業「医学概論・医療と安全」の実施

医療安全講習会開催（3回）
　1）平成29年5月25日（木）
　　テーマ「インシデント・アクシデント報告～新システムの使い方と報告後の流れ～」
　　講師：医療安全管理室 GRM山村真弓看護師長、 GRM堀雄史副薬剤部長、 GRM鈴木明特任講師
　2）平成29年8月29日（金）
　　テーマ「インスリンのはなし～種類・注意点など」
　　講師：第二内科診療助教釣谷大輔先生
　　テーマ「あなたが受けた胃がんの治療とは」　
　　講師：臨床腫瘍学講座教授山田康秀先生
　3）平成30年3月14日（水）
　　テーマ「現場実践に活かす『臨床倫理』と『安全管理』の考え方一倫理的ジレンマを『個人の悩み』にしないためにー」
　　講師：宮崎大学大学院医学獣医学総合研究科教授
　　宮崎大学医学部附属病院臨床倫理部部長（併任）板井孝壱郎先生
医療安全カンファレンスの実施（毎週）
M&Mカンファレンスの実施
医療安全管理ニュース配布（毎月）
転倒転落報告書配布（毎月）

平成28年度

主な活動実績

・CVC穿刺手技の標準化
・WHO手術安全チェックリストの導入
・中心静脈カテーテル（CVC）挿入時の対策・職員対象の講習会・教育の実施
・本学医学部医学科への授業「医学概論·医療と安全」の実施

医療安全講習会開催(3回）
　1）平成28年6月13日（月）
　　テーマ「転倒に対する予防戦略」
　　講師：リハビリテション科　病院教授美津島隆先生
　2）平成28年11月9日（水）
　　テーマ「抗がん剤曝露って何？点滴がこぼれた時どうする？」
　　講師：がん化学療法認定看護師天羽光江
　　　　薬剤主任レジメン審査担当大澤隆志
　3）平成29年2月3日（金）
　　テーマ「輸血の副作用の理解と安全性の向上~TRAL IとTACO等の副作用について～」
　　講師：東京大学医学部附属病院輸血医学教授輸血部長岡崎仁洗生
サマーセミナー開催
　（第1弾）平成28年8月9日（火）
　　テーマ「①静脈血栓塞栓症予防の実際と注意点 ②ファインサポートについて ③フットポンプについて ④尿道留置カテーテルについて」
　（第2弾）平成28年8月31日（水）
　　テーマ「①腹腔ドレーンとは ②JVACドレーン ③胸腔ドレーンの管理 ④コンパクトドレーン」
医療安全カンファレンスの実施（毎週）
M&Mカンファレンスの実施
医療安全管理ニュース配布（毎月）
転倒転落報告書配布（毎月）

平成27年度

主な活動実績

・ＣＶＣ穿刺手技の標準化
・ＷＨＯ手術安全チェックリストの導入
・中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）挿入時の対策・職員対象の講習会・教育の実施
・本学医学部医学科への授業「医学概論・医療と安全」の実施

医療安全講習会

★ 平成28年11月9日に院内講師による医療安全感染対策合同講習会が行われ365名の出席がありました。
＜内容＞ 1. 抗がん剤曝露って何？点滴がこぼれた時どうする？　2. 動画で学ぶ耐性菌を伝播させないために必要な感染対策

★ 平成28年6月13日に院内講師による医療安全感染対策合同講習会が行われ446名の出席がありました。
＜内容＞ 1.Ｃ型肝炎の撲滅を目指して　2.転倒に対する予防戦略

★ 平成28年2月2日に院内講師による医療安全感染対策合同講習会が行われ417名の出席がありました。
＜内容＞ 1.特定機能病院におけるインシデント・アクシデント等の報告　2.医療関係者が知っておきたいＢ型肝炎の話

★ 平成27年12月3日に院内講師による医療安全講習会が行われ358名の出席がありました。
＜内容＞1.これだけはやってはいけない不適合輸血　2.検査部からの注意事項　3.医薬品の安全使用のための注意点　4.安全なMR検査実施のために必要な検査依頼時の注意点

★ 平成27年9月17日に浜松医科大学法学教授大磯義一郎先生による医療安全講習会が行われ291名の出席がありました。
＜内容＞医療事故調査制度の実務上の問題点

講師の大磯先生

講義の様子

★ 平成27年4月9日に名古屋大学医学部附属病院輸血部教授松下正先生による医療安全講習会が行われ231名の出席がありました。
＜内容＞抗血栓/抗凝固療法と院内リスク管理

★平成26年9月30日、名古屋大学大学院医学系研究科救急・集中治療医学講座准教授髙橋英夫先生ならびに名古屋大学医学部附属病院看護部教育専任師長山口弘子先生をお迎えし、医療安全講演会を開催しました。今回の講演会では、「RRS（ラピッドレスポンスシステム）の考え方と実際」と題し、院内患者さんの変化に早めに気づきチームで取り組んでいく事の大切さについて学びました。RRSを病院全体で導入されている名古屋大学医学部附属病院での経験をまじえ、医師、看護師それぞれの立場からお二人の先生にお話しいただきました。職員を中心に294名の出席があり、有意義な講演会となりました。