卒業生の方へ

証明書交付申請にかかる留意事項

　本学では個人情報保護の観点から、ご本人の意思によるお申し込みであることを確認させていただくため、
本人確認書類の提示やその写しの提出をお願いしております。ご面倒をおかけいたしますが、何卒ご協力を
お願いいたします。

　なお、提出いただいた個人情報は、本人確認のみに使用し、適切に管理いたします。
　また、交付申請については、ご本人による「窓口申請」または「郵送による申請」を原則とします。やむを
得ない場合は、代理人による申請も取り扱うこととしていますが、委任状が必要となります。
　電話・ファックス・電子メールによる申請は受け付けておりませんので、ご留意ください。

　＊MSPE（Medical Student Performance Evaluation）の作成依頼については、こちら をご覧ください。

　　　MSPE sample（HUSM） ... 赤字部分をご自身で作成してください。

申請方法

　申請方法は、1. 窓口申請、　2. 郵送による申請　の2種類です。

　※証明書は卒業時のお名前で表記されます。
　　（卒業後に改姓されている場合は、申請書に卒業時の姓名もご記入ください）

　※交付には本人確認書類が必要となります。
　　（本人確認書類...運転免許証・パスポート・健康保険証などの公的な書類で有効期限内のもの）

1　窓口申請 †

※即日交付できるものと、日数を要するものがありますので、詳細はお問い合わせください。

・窓口で申請書に必要事項を記入してください。
・本人確認書類を提示してください。
　（本人確認書類...運転免許証・パスポート・健康保険証などの公的な書類で有効期限内のもの）

【代理人に委任する場合の必要書類】

・委任状
（委任者本人が記入してください。申請・受取とも同じ代理人の場合、申請時の委任状が有効です。
　再提出は必要ありません）

・代理人の本人確認書類
（本人確認書類...運転免許証・パスポート・健康保険証などの公的な書類で有効期限内のもの）　　

2　郵送による申請 †

※申請から交付まで、休祝日を除き数日かかります。
　郵便事情も考慮いただき、余裕をもって申請してください。詳細はお問い合わせください。

・申請に必要な書類

A）申請書　　以下のファイルをダウンロードしてご利用ください。

　　証明書交付申請書 　　証明書交付申請書

　証明書に厳封はしておりませんので、厳封希望の場合、必ず備考欄に記入してください。
　一度交付された証明書の厳封は、偽造防止のためお断りしておりますので、再申請が必要となります。

B）本人確認書類の写し

　 運転免許証・パスポート・健康保険証などの公的な書類で有効期限内のもの

C）返信用封筒 ※返信用切手の料金不足にご注意ください。

　 角形2号（240mm × 332 mm）に宛先を記入し、必要料金分の切手を貼付してください。
　（角形2号はA4を折らずに、そのまま入れられる大きさです）
　 料金不足の場合は、返送できかねます。また、着払いや宅配便による送付は、
　 取り扱っておりませんのでご了承ください。

【 参考 】

角形2号...定型外郵便の規格内料金について（2021年10月現在）
※料金は改定されることがありますので、郵便局にご確認ください。

問い合わせ先 †

　学務課　教務係　（TEL：053-435-2203）