ご寄附申込フォーム

浜松医科大学基金へのご寄附を検討いただきまして誠にありがとうございます。
本学専用振込用紙を使用しないで、銀行等窓口、ATM、インターネットバンキングでのご寄附をお考えの方は、必ずお知らせください。
ご連絡をいただけない場合、寄附者の確認が困難になり、領収書をお送りできませんので、お手数ですがご記入をお願いいたします。
すべての項目を入力した後、「確認」ボタンを押し、入力内容をご確認の上、送信してください。
送信した後、指定金融機関の口座へお振り込みをお願いします。

寄附申込者区分 ※必須

寄附目的は、 次の中から、1つお選びください。 ※必須

お名前の公表について、広報誌、ホームページ、寄附者銘板などへ掲載してよろしいでしょうか。 ※必須

本学との関係 ※必須

振込先の指定金融機関名 口座名義：国立大学法人浜松医科大学基金口 ※必須

浜松医科大学基金を何でお知りになりましたか。