医療と介護のシンポジウム会場参加申し込みフォーム

医療と介護のシンポジウム会場参加申し込みフォームです。
日　時：11月1日（土）13：30～15：30
場　所：富士市交流プラザ（2階　多目的ホール）　
住　所：静岡県富士市富士町20番1号
締切日：10月24日（金）
※お申し込みいただいた個人情報は、本シンポジウム運営以外の目的には使用いたしません。

お問い合わせ先：医療と介護シンポジウム開催実行委員会事務局
国立大学法人浜松医科大学地域医療学講座内
電話番号:053-435-2060 【受付時間9:00～16:00(土日祝除く)】
E-mail:chiiki@hama-med.ac.jp

名前 ※スペースなしで記入　例　半田山薫 ※必須

ふりがな ※必須

住所 ※お住まいの市町村名のみご記入下さい。 ※必須

TEL ※ハイフォンなしで記入　例　0534352060
※災害等の理由により中止とさせていただく場合の連絡先をご記入ください。 ※必須

E-mail ※E-mailアドレスをお持ちの方はご入力ください。ご入力いただくと、申し込み完了後すぐに自動返信メールが届きます。メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お問い合わせ先までご連絡ください。

何をご覧になってお申し込みされましたか。（該当するものにチェックをしてください/ご記入ください）

ポスター・ちらし
広報の冊子
新聞
知人からの紹介
SNS（Instagram/Facebook 等）
その他※

※「その他」と答えた方は、具体的にお書きください

車いすでご来場される方は、その旨をお書きください。